lunes, 8 de agosto de 2011

Terapia endovascular para la esclerosis múltiple




La terapia endovascular para la insuficiencia venosa crónica cefalorraquídeo en la esclerosis múltiple

Marc A. Lazzaro 1 *, Osama O. Zaidat 1,2,3, Nils Mueller-Kronast 4 *, A. Muhammad Taqi 1 y Douglas Woo 1 *
1 Departamento de Neurología, Hospital Froedtert y el Colegio Médico de Wisconsin, Milwaukee, WI, EE.UU.
2 Departamento de Neurocirugía, Hospital y Froedtert Colegio Médico de Wisconsin, Milwaukee, WI, EE.UU.
3 Departamento de Radiología, Froedtert Hospital y Colegio Médico de Wisconsin, Milwaukee, WI, EE.UU.
4 Departamento de Neurología, Delray Medical Center, Delray Beach, FL, EE.UU.


Los informes recientes han surgido lo que sugiere que la esclerosis múltiple (EM) puede ser debido al flujo de salida venoso anómalo del sistema nervioso central, llamada insuficiencia venosa crónica cefalorraquídeo (CCSVI). Estos informes han generado un gran interés y controversia sobre la posibilidad de una causa tratable de esta enfermedad debilitante crónica. Esta revisión tiene como objetivo describir la asociación propuesta entre CCSVI y MS, un resumen de los datos actuales, y discutir el papel de la terapia endovascular y la necesidad de rigurosos ensayos clínicos aleatorios para evaluar la asociación y el tratamiento.

Introducción
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad neurodegenerativa que afecta aproximadamente a 350.000 personas en los Estados Unidos y, posiblemente, hasta 2,5 millones de personas en todo el mundo ( Anderson et al., 1992 ), por lo que es la más común no traumático causa de discapacidad entre los jóvenes y de mediana las personas de edad en el mundo desarrollado ( Koch-Henriksen y Sorensen, 2010 ). La patogénesis es compleja con diferentes asociaciones y es sobre todo piensa que es autoinmune, pero una hipótesis unificadora aún no se ha identificado. Informes convincentes han surgido recientemente proponiendo una relación entre una entidad ha definido recientemente llamada "insuficiencia venosa crónica cefalorraquídeo" (CCSVI) y MS.
El sistema venoso cefalorraquídeo en relación con CCSVI
Una breve descripción de la anatomía del sistema venoso cefalorraquídeo y la fisiología es importante entender el papel potencial de un modelo vascular en la patogénesis de la EM.
Anatomía
El sistema cerebro-espinal venosa es una gran red interconectada de drenaje venoso que se extiende por la longitud del tubo neural (Figura 1 ). El drenaje principal venosa intracraneal puede ser simplista dividir en sistemas superficiales y profundas, mientras que el drenaje adicional se produce a través de venas emisarias. El sistema profundo implica afluentes de la vena de Galeno de las venas cerebrales internas y las venas basal de Rosenthal. La vena de Galeno, a su vez desemboca en el seno recto, confluencia de los senos, y en los senos transversos. El sistema de drenaje superficial proporciona cortical en el seno sagital superior, así como varios grandes canales que permitan evacuar cortical lateral. El drenaje cortical en última instancia pasa a los senos durales antes de salir de la cabeza a través de los senos transversos. Los dos sistemas se comunican por salida compartida a través de los senos transversos.
FIGURA 1
Figura 1. Ilustración que muestra las venas y senos predominantes involucrados en el flujo venoso craneocervical. Estrechamiento venoso se representa en los lugares de interés en la insuficiencia venosa crónica cefalorraquídeo.
De los senos transversos, dos sistemas de salida proporcionan la mayor parte del drenaje venoso, la vena yugular interna (IJV) anterior, y el sistema venoso vertebral posterior ( San Millán Ruiz et al., 2002 ). Cada uno de los pares IJVs recibe el flujo venoso desde el seno transverso, así como los senos petrosos superior e inferior, y termina en la vena innominada. El sistema venoso vertebral incluye los plexos vertebrales internos y externos venosa. Las venas vertebral cervical recibe el drenaje del plexo venoso vertebral interno, las venas del cóndilo y venas emisarias ( Braun y Tournade, 1977 ). La vena vertebral forma un plexo alrededor de la arteria vertebral y los cursos de abajo y forma un tronco antes de drenar en la vena innominada. La comunicación está presente entre el sistema venoso vertebral y la vena ácigos a través del plexo venoso epidural y la comunicación intercostal vena ( ibukuro et al., 2001 ).
El primer conjunto de válvulas se encuentran en el curso de drenaje venoso craneocervical es en la unión con las venas innominada. Una válvula está presente en la yugular en el cruce con la vena subclavia. Esta válvula puede ser bicúspide o tricúspide y comúnmente se encuentra a unos 2 cm por encima de la unión con la vena innominada ( Sánchez-Hanke et al., 2000 ). Un estudio de la válvula IJV en seres humanos procedentes de cadáveres y vivir demostrado la ubicación de la válvula misma, en su mayoría premolar, y también informó que sólo el 7% de las válvulas son incompetentes de 41 válvulas de prueba ( Silva et al., 2002 ). A similares válvula aórtica está presente en la unión de la vena vertebral con la vena innominada a cada lado ( Chou et al., 2002 ).

Drenaje venoso vertebral se caracteriza por un gran parecido sistema continuo sin válvulas de las venas con una complejidad comparable y la redundancia que se encuentra en el sistema venoso cerebral. El drenaje venoso espinal cervical las acciones de la salida con el sistema venoso del cráneo. A lo largo de la médula espinal, las venas de drenaje intrínseca del parénquima en un patrón radial en dos troncos venosos longitudinales, la anterior y posterior de la columna vertebral venas mediana ( Hurst, 2008 ). Estas venas superficiales a lo largo del curso piamadre con el drenaje a través de las venas segmentaria radicular a lo interno del plexo vertebral, o plexo epidural. Esta red multicanal rodea la médula espinal en una distribución en forma de manguito y se extiende desde la base del cráneo hasta el sacro. Un sistema venoso externo consiste en una anterior y posterior del plexo que los cursos a lo largo de las caras anterior y posterior de los cuerpos vertebrales, respectivamente. El sistema externo anastomosis con el sistema interno a través de las venas intervertebrales. El sistema venoso vertebral drena a través de las venas profundas de cuello uterino y vertebrales a nivel cervical y en las venas intercostales y segmentaria en la ácigos y hemiácigos que drenan en la vena cava superior.

Los cursos ácigos arco anterior a nivel de la cuarta y quinta vértebras torácicas para drenar en la vena cava superior. Una válvula está normalmente presente en el arco de la ácigos, situado a 4 cm de la unión con la vena cava superior, y está presente en aproximadamente el 65-70% de los casos estudiados mediante tomografía computarizada, que es probablemente una subestimación debido al diseño del estudio ( Yeh et al, 2004. ; Steinke y Moghaddam, 2009 ). En un estudio, material de contraste se visualizan posterior a la válvula de la vena ácigos en el 53% de los casos lo que sugiere insuficiencia de la válvula frecuentes, pero el estudio no fue diseñado para evaluar la competencia ( Steinke y Moghaddam, 2009 ).

El desarrollo embrionario del sistema venoso implica varias etapas de crecimiento y de la invaginación que en última instancia conduce a la red compleja y variable que forman el sistema venoso cefalorraquídeo. Esta intrincada serie de acontecimientos conduce a la variabilidad y también puede conducir a anomalías tales como las regiones central de las bandas, estenosis, y la malformación de la válvula que lleva a la obstrucción del flujo venoso ( Lee et al., 2010 ).
Fisiología
El sistema venoso cefalorraquídeo es un sistema sin válvulas grandes y complejos rigen en gran parte por la distensibilidad y la presión intracraneal, así como los cambios respiratorios de presión que en conjunto conducen a anterógrada de flujo ( Eckenhoff, 1970 ). La mayoría de los estudios de flujo sanguíneo venoso se realiza con el paciente en posición supina, que a menudo se muestran preferencial salida IJV, sin embargo, una dependencia de la postura del flujo venoso cerebral también se ha descrito ( Valdueza et al., 2000 ). Drenaje venoso encefálico predominantemente salidas a través del sistema yugular en la posición supina, en contraste con la posición vertical, donde el flujo de sangre preferentemente sale a través del sistema venoso vertebral. Esto es importante porque la mayoría de estudios fisiológicos se llevan a cabo con el sujeto en posición supina, lo que limita la visualización del sistema de drenaje venoso vertebral. Estudios de corrosión elenco del sistema venoso vertebral demostrar la fosa posterior del seno venoso dural conexiones con el sistema venoso vertebral a través de las venas del cóndilo lateral, posterior y anterior y venas emisarias mastoideas y occipital ( San Millán Ruiz et al., 2002 ). Estos hallazgos sugieren que la evaluación completa del flujo venoso en los pacientes pueden exigir un estudio más riguroso incluyendo el cambio de posición postural. La hidrodinámica del drenaje venoso cefalorraquídeo son complejas, dependiendo de la interacción entre el flujo sanguíneo arterial, la presión intracraneal, la arquitectura del sistema venoso, y la presión intratorácica según lo dictado por la respiración.
CCSVI en la EM: Proyecto de Asociación
La patogenia de la esclerosis múltiple compleja que involucra las regiones parcialmente perivenular de desmielinización inflamatoria que se cree que deriva de un proceso autoinmune. El disparador para el ataque autoinmune ha sido claro, y el mecanismo de la barrera hematoencefálica (BBB) ​​perturbación sigue siendo poco conocida, aunque el daño inflamatorio crónico promoción de la permeabilidad y el paso de los eritrocitos se ha considerado. La teoría vascular intenta responder a estas preguntas.

La hipótesis de que la obstrucción venosa juega un papel importante en el desarrollo de placas escleróticas de la EM se informó ya en la década de 1930. Un modelo canino de la obstrucción de la vénula cerebral demostró hallazgos histológicos de la destrucción de la mielina con preservación axonal y la proliferación localizada de la glía fibroso ( Putnam, 1935 ). El mecanismo de obstrucción de la vénula en la EM se pensaba que era debido a una trombosis, y esta teoría fue apoyada por la idea de que la infección aguda y el embarazo altera la coagulabilidad y así explicar la asociación de estas condiciones con exacerbaciones de la EM.

El modelo vascular para MS ha evolucionado a la reciente teoría de que el reflujo venoso crónico provoca un aumento de la presión trans-mural en la microcirculación que conduce a la separación de las uniones estrechas que forman la BBB. La disfunción de la barrera hematoencefálica se puede permitir influjo de células inflamatorias y eritrocitos en el espacio extracelular ( Zamboni et al., 2007 ). Estos cambios podrían contribuir a la neurodegeneración por una respuesta inflamatoria, que puede verse agravado por la hipertensión venosa inducida upregulation de moléculas de adhesión BBB, los macrófagos y facilitar la adhesión de células T, la migración y la infiltración, y en última instancia conduce a la deposición de hierro. Por otra parte, la incompetencia BBB no puede conducir a la migración de las células, pero los otros componentes del plasma, tales como coloides que daría lugar a cambios osmóticos que conducen a la lesión celular y una respuesta inflamatoria ( Talbert, 2008 ).

Un estudio reciente investigó la asociación entre las anormalidades del flujo venoso cerebral y EM clínicamente definida ( Zamboni et al., 2009a ). Este estudio incluyó a 65 pacientes con EM y 235 sujetos sanos. Todos los pacientes fueron sometidos a screening con ecografía transcraneal codificado por colores y Doppler de alta resolución echocolor Doppler (DTCC-ECD). Los pacientes identificados que tienen dos o más de cinco previamente definidos anormalidades del flujo venoso (Tabla 1 ) se le practicó venografía catéter. Venografía no mostró alteraciones en los pacientes control, sin embargo los pacientes con EM tenía varias áreas de estenosis venosa y cuatro patrones distintos en el centro de salida nerviosa del sistema venoso desvío (Tabla 2 ). Además, los pacientes con recaídas y remisiones y secundaria progresiva mostraron patrones de flujo venoso desvío significativamente diferentes de aquellos con EM progresiva primaria.
TABLA 1
Tabla 1. Parámetros propuestos para el flujo venoso anómalo ( Zamboni et al., 2009a ).
TABLA 2
Tabla 2. Cuatro patrones principio propuesto de cambio de ruta venosa en CCSVI en la EM ( Zamboni et al., 2009a ).
El modelo vascular para MS y varios informes convincentes han generado considerable entusiasmo por la investigación del papel de la obstrucción venosa en la patogénesis de la EM. Además, el interés se ha convertido para las terapias endovasculares como la angioplastia e implante de stent para la estenosis venosa. Sin embargo, los datos rigurosos que demuestren la seguridad y la eficacia son insuficientes y se mantiene una considerable controversia.
Los hallazgos de apoyo de un vínculo entre CCSVI y MS
Un modelo canino de la obstrucción venosa se ​​desarrolló en la década de 1930 por parte de la embolización del seno longitudinal y adyacentes venas corticales ( Putnam, 1935 ). Catorce perros sobrevivieron por tiempos variables que van de 1 año. La histología demostró las últimas etapas de las lesiones con placas de desmielinización con preservación axonal y gliosis locales fibroso denso. Estos hallazgos llevaron al autor a concluir que la obstrucción venular es el antecedente inmediato de la formación de las típicas placas escleróticas.

Los primeros estudios de las placas de EM en humanos sugiere un patrón venocentric de desmielinización inflamatoria focal, un patrón de atribuir a un proceso autoinmune ( Niebla, 1965 ; Barnett y Sutton, 2006 ). Venocentricity la placa también se ha demostrado radiológicamente de alta resolución de la venografía por resonancia magnética (MRV; . Tan et al, 2000 ). Entre 95 lesiones de la EM estudiados, todos menos uno demostró una distribución perivenosa.

La acumulación de hierro en los sitios de placas de EM ha sido reconocida y atribuida a la presencia de macrófagos ricos en hierro. La acumulación de hierro puede ser perpetúa a sí misma al conducir a daño endotelial venosa y la respuesta inflamatoria en los sitios de deposición. En un estudio de autopsias, la incidencia de la deposición de hemosiderina fue del 30% en los cerebros de los pacientes con EM, en contraste con sólo el 6% en los cerebros de los pacientes del grupo control normal ( Adams, 1988 ). Además, la deposición de hierro se limitan a las regiones de las placas en pacientes con EM en comparación con la deposición difusa visto en los cerebros normales de control. A pesar de la acumulación de hierro puede deberse a la inflamación crónica y la extravasación de hemosiderina a través de una disfuncional BBB, la gravedad de la lesión vénula se ha considerado mayor de lo esperado debido a la inflamación crónica ( Adams, 1988 ). El modelo vascular sugiere que la congestión venosa conduce a la incompetencia de BBB y depósito de hierro perivenule. Esto puede ser debido a la acumulación de hemosiderina microhemorragias. Un reciente estudio de la susceptibilidad de imágenes ponderadas encontró que 12 de 14 pacientes con EM imágenes tenían evidencia de depósitos de hierro aumentó en el sistema de drenaje venoso medial ( Haacke et al., 2010 ). El patrón de acumulación de hierro puede considerarse compatible con el modelo vascular. Los ganglios basales, mesencéfalo y regiones talamostriada son drenados por el drenaje venoso medial y todos demuestran un mayor contenido de hierro en la RM. Los autores sugieren que el hierro se acumula en un patrón de seguimiento hacia atrás a través del sistema de drenaje venoso.

Los resultados de un estudio de genética humana se han propuesto para vincular también las malformaciones venosas y MS. Una pequeña investigación de las variaciones de número de copias (CNV) en 15 pacientes con EM y CCSVI no mostraron asociación entre la CNV y el fenotipo de los pacientes, sin embargo el número de CNVs correlacionado con el número de malformaciones estenosante en el extracraneal venas cefalorraquídeo ( Ferlini et al. 2010 ). Aunque la serie era pequeño, los autores postulan que la CNV en la región HLA, una región asociada con la EM, puede sugerir un lugar común genética responsable de la formación venosa y MS.

La esclerosis múltiple suele afectar la sustancia blanca cerebral con menos participación de la médula espinal. Siguiendo el modelo vascular, la participación de la columna vertebral puede ser salvado por un mecanismo que impide el reflujo-dentro de la manga dural que limitan el flujo retrógrado en las venas o radicular perimedullary ( Krings et al., 2006 ). Aunque no se han demostrado las válvulas en el sistema venoso vertebral, la arquitectura venosa como la curva cerrada de las venas radiculares ha sido pensado para impedir el flujo retrógrado. Los estudios de la inyección de contraste han demostrado impedido opacificación retrógrada de las venas de la médula espinal.

El drenaje venoso se cree que juega un papel importante en la termorregulación cerebral a través de calor a contracorriente de intercambio ( Zhu, 2000 ). En la base del cráneo, tanto de las arterias carótidas y vertebrales están encerrados por un seno cavernoso, lo que en parte sirven como un intercambiador de calor a contracorriente, con lo que el enfriamiento del cerebro. En la configuración del flujo de salida venoso, el mecanismo de enfriamiento actual del contador puede ser afectada. Desde hace más de un siglo, el fenómeno de Uhthoff ha sido reconocido como un dependiente de la temperatura la disfunción neuronal de conducción en las fibras de mielina ( Humm et al., 2004 ). El flujo venoso se describe en el modelo vasculares pueden comprometer aún más el centro de regulación de la temperatura del sistema nervioso y contribuyen a la intolerancia al calor de los pacientes con EM.
Resultados insolidario de un vínculo entre CCSVI y MS
El estudio inicial realizado por Zamboni et al. (2009a) propone que la entidad de CCSVI y la relación de ella con la patogenia de la esclerosis múltiple se basa en la primera infancia y la evaluación de DTCC. Basar la teoría de la CCSVI y MS en esta modalidad de medida ha sido criticada debido a varias limitaciones como la capacidad para medir el flujo sanguíneo venoso intracraneal, la dependencia del operador, y la falta de valores estandarizados para los criterios diagnósticos ( Doepp et al, 2010. ; Wattjes et al., 2011 ).

La teoría de la CCSVI en relación con la EM sostiene que el flujo venoso está obstruido que conduce a la congestión venosa, con el objetivo de la terapia endovascular para aliviar la estenosis y por lo tanto la congestión del. El tratamiento propuesto para la CCSVI es la angioplastia transluminal percutánea (PTA) como se describe por Zamboni et al. (2009b) en una serie posterior de tratamiento endovascular de CCSVI en pacientes con EM. En su serie, se definieron seis morfologías diferentes malformaciones, incluyendo "tabique / válvula de malformación", que indica un aparato valvular anormal que causa la obstrucción del flujo. Este fue el tipo más común de malformación y se presente en el 30 y el 28 de IJVs derecho IJVs izquierda. La angioplastia de una válvula estenótica parece aliviar la obstrucción del flujo, sin embargo, también parece inducir a la incompetencia de la válvula que se traduciría en el flujo de reflujo y por lo tanto retrógrada y la congestión venosa. Si este resultado está presente no se ha descrito, y la evaluación con una selección de la angiografía post-procedimiento y la evaluación ecográfica posterior puede aclarar.

Un personaje importante de la novela de un hallazgo científico es la reproducibilidad. Varios investigadores han intentado sin éxito figurarán las conclusiones del grupo de Zamboni. Un grupo independiente fue incapaz de reproducir una asociación entre la obstrucción del flujo venoso y MS con ecografía ( Doepp et al., 2010 ). Este grupo realizó transcraneal codificado por colores ecografía en 56 pacientes con EM y 20 pacientes de control y sólo se encontró un solo paciente con dirección anormal del flujo sanguíneo, y ninguno de los pacientes cumplieron con más de un criterio para CCSVI. Las diferencias en los estudios incluyendo un diseño no ciego, con un perfil diferente de los pacientes, y diferentes técnicas de ecografía puede haber contribuido a la discrepancia con los resultados de Zamboni et al. (2009a) . Un reciente informe de uso de MRV para evaluar la anatomía venosa craneocervical, patrón de drenaje, y el flujo, las anomalías encontradas presentes en los pacientes con EM y controles sanos sin flujo anormal ( Wattjes et al., 2011 ). Aunque limitado por un pequeño número de sujetos (20 pacientes con EM y 20 controles sanos), también cuestiona la hipótesis de que la CCSVI es importante en la EM. Otro estudio comparó a 21 pacientes con EM y 20 pacientes control sanos que se sometieron a resonancia magnética con contraste y no encontró ninguna diferencia en cuanto a salida de la vena yugular interna ( Sundstrom et al., 2010 ). Además, los primeros resultados de un estudio que analiza la prevalencia de la CCSVI en la EM con Doppler venoso de la entidad identificada en el 63% de los pacientes con EM, el 26% de los controles sanos, y el 45% de los pacientes con otros trastornos neurológicos ( Zivadinov et al., 2010 ) . Mientras que la variabilidad es inherentemente presente en los diseños de estudio y la naturaleza técnica dependiente de la ecografía, la falta de reproducibilidad de los resultados originales de Zamboni sigue siendo una crítica de la hipótesis.

Disección radical del cuello se realiza en pacientes con la cabeza y cuello amplio y se ha comunicado con la ligadura de la vena yugular bilateral ( Ensari et al., 2008 ). Además, una pequeña serie de pacientes con una obstrucción IJV debido a diversas causas fueron estudiados angiográficamente y mostraron los canales importantes de los sistemas de sigmoidal, yugulares y vertebrales ( Cook et al., 1958 ). Siguiendo el modelo vascular de la EM, esto parece que causa la congestión venosa resultante en la respuesta inflamatoria y desmielinizante propuesta, pero esto no ha sido reportado. Una explicación alternativa podría ser que una predisposición autoinmune o la propensión a ser sensibles a la mielina también se necesita y no estuvo presente en estos pacientes. Además, la salida preferencial venosa craneal puede depender de la postura, con flujo preferencial a través del sistema yugular en la posición supina y en el sistema vertebral en la posición erguida ( Valdueza et al., 2000 ). Si los patrones de flujo venoso depende de la postura de esta manera, entonces la congestión de la obstrucción de vena yugular puede ser más relevante en la posición supina.

Otras condiciones de cambio de ruta venosa incluyendo trombosis venosa cerebral y embolización venosa en el tratamiento de las anomalías vasculares como malformaciones arteriovenosas no se ha informado que se asocia con el desarrollo de las placas de tipo MS. Más recientemente, la hipertensión intracraneal idiopática (HII) se ha considerado que se derivan de reducir los senos durales y obstrucción del flujo venoso. Esto también puede resultar en una región más pequeña de la congestión venosa que causa no hay evidencia de placas tipo MS debido a la compensación por la salida venosa colateral. Además, la obstrucción del flujo venoso de la incompetencia IJV se ha asociado con la amnesia global transitoria ( Lewis, 1998 ), sin embargo esto no ha sido asociado con la EM.

El flujo venoso de la cabeza puede ser de hecho principalmente a través del sistema venoso vertebral. La dependencia postural de la salida venosa se ​​ha demostrado ( Valdueza et al., 2000 ). En sujetos sanos, la ecografía demuestra flujo venoso vertebral que es el sistema dominante en la posición erguida, mientras que el drenaje venoso yugular es más predominante en la posición supina. Los criterios para el diagnóstico de CCSVI anterior se basa más en el flujo venoso, que puede ser sólo parcialmente involucrados en el drenaje venoso del cráneo.

Un modelo fisiológico similar también puede ser considerado en el embarazo. Cerca del final del embarazo, a menudo hay una considerable presión sobre la vena cava. La sangre venosa es probable que luego desvía hasta el plexo vertebral, que se traduciría en un aumento de la presión venosa cerebral también. Siguiendo el modelo de la patogénesis vascular en la EM, parecería que las mujeres embarazadas expuestas al flujo venoso prolongado cambio de ruta y la congestión, posiblemente, se desarrollan placas escleróticas. Sin embargo, la interpretación de este hallazgo de manera diferente, de hecho, puede apoyar la teoría de que el modelo vascular contribuye a la EM y que cambio de ruta venosa en el embarazo, explica exacerbaciones de la EM.
Unificar el modelo vascular con la interpretación actual de la esclerosis múltiple
La ausencia de una teoría unificadora para explicar el proceso de la enfermedad heterogénea de la esclerosis múltiple sigue invitando a nuevas hipótesis. Integración del modelo vascular en la patogénesis de la EM es probable que sea como un papel complementario en pacientes que tienen una susceptibilidad subyacente autoinmune que puede ser activado por la congestión venosa. La comprensión actual de la fisiopatología de la esclerosis múltiple ha sido un proceso autoinmune, sin embargo la etiología sigue siendo desconocida. Es plausible que el modelo vascular ofrece una explicación adicional a la heterogeneidad de la enfermedad y se complementa con la función bien establecida de la autoinmunidad. La representación desigual de CCSVI en los estudios reportados pueden ser representativos de las diferencias en la técnica que utiliza un operador muy dependiente herramienta de medición que carece de valores de referencia en las pequeñas poblaciones de pacientes no aleatorizados con perfiles diferentes enfermedades. El modelo vascular exige la presencia de múltiples factores que permitan un papel en el proceso de la enfermedad. Es posible que un subconjunto de pacientes con esclerosis múltiple puerto varias características específicas. La unificación de la comprensión actual de la patogenia de la EM con la hipótesis de un modelo vascular puede explicarse mejor con el paciente reunión varios criterios que incluyen una tendencia a ser sensibles a la mielina, y una arquitectura de drenaje venoso que se traduce en congestión.
Diagnóstico
Si, efectivamente, un vínculo entre la obstrucción del flujo venoso y MS se ha establecido, el diagnóstico probablemente seguirá siendo un reto. El flujo venoso cefalorraquídeo es compleja y dinámica hace que la evaluación de cualquier modalidad de un solo desafío. La ecografía es muy dependiente del operador y sin criterios estandarizados, la cuantificación de flujo de MR no ha sido validada ( Wattjes et al., 2011 ), y la angiografía por catéter se limita principalmente a los estudios en posición supina descuidar el papel potencial de la dependencia postural. Las limitaciones considerables a la evaluación Doppler transcraneal incluyen medición de la velocidad y el ángulo insonación, así como la variabilidad del operador. La IJV es una estructura compresible de paredes delgadas susceptibles a los cambios de la presión de la sonda ecografía y las estructuras adyacentes. El sistema venoso extracraneal es susceptible a los cambios de la morfología resultante de la posición del cuerpo la hidratación, la compresión, y los cambios de la presión intratorácica. Además, los valores estándar para la ecografía venosa tendrá que ser establecida.

Aunque un gran número de imágenes por resonancia magnética secuencias existen, MRV es inferior a la ecografía Doppler y flebografía selectiva en la identificación de anomalías cervicales venosa ( Hojnacki et al., 2010 ). Limitaciones de MRV es probable relación con la naturaleza estática de la modalidad, así como los cambios morfológicos venosa debido a la posición del cuerpo y la compresión.

Venografía catéter sigue siendo el estándar de oro para la evaluación del sistema venoso, sin embargo no hay datos de referencia están disponibles. Además, la dependencia postural del sistema de drenaje venoso puede presentar un reto adicional en la evaluación precisa.
Tratamiento
Una discusión sobre el tratamiento puede ser prematuro, sin embargo, debe tenerse en cuenta que si es un enlace se demuestra, considerables desafíos se deben superar para optimizar el tratamiento. En el estudio prospectivo piloto de tratamiento endovascular por Zamboni et al. (2009a) PTA se realizó en 65 pacientes y 18 meses de seguimiento fue descrito. Ellos reportaron una mejoría en la presión venosa, las medidas de MS de resultados clínicos y de calidad de vida ( Zamboni et al., 2009b ). Esta fue una serie experimental no ciego que muestra que la terapia endovascular es factible con las complicaciones de baja, sin embargo, este estudio fue pequeño, no tenía los sujetos de control, y demostró una tasa de reestenosis del 47%. Aunque las complicaciones son mínimas en este estudio inicial, un informe posterior de la hemorragia intracraneal fue reportado como un caso de migración del stent que requieren cirugía a corazón abierto ( Qui, 2010 ).

Tecnología de los dispositivos actuales y la habilidad de intervención está disponible para pagar la remodelación endovascular, sin embargo, más comprensión de la fisiopatología es necesaria. La tasa de reestenosis global de 47% sugiere que la angioplastia con balón puede ser insuficiente y que la implantación del stent puede ser necesario para la revascularización duradero. La angioplastia con balón e implante de stent en el sistema arterial ha sido bien descrita y utilizada durante muchos años con una adecuada comprensión de la factibilidad, seguridad y efectos a largo plazo. A diferencia del sistema arterial, el sistema venoso carece de una arquitectura de varias capas de apoyo, en teoría, tiene un riesgo mayor de ruptura de los vasos. Además, las características de la pared venosa que conduce a las obstrucciones descritas no se conocen bien y pueden incluir hiperplasia, correas, trabeculación, o fenestración y por lo tanto responden de manera diferente a las modalidades de tratamiento diferentes. Los efectos a largo plazo de la implantación endoluminal andamio con un stent en el sistema venoso, no se entiende claramente y se necesita más investigación sobre la respuesta del huésped, como endotelización, y el correspondiente régimen antitrombótico posteriores. El diseño del stent también es probable que sea importante en el logro de la seguridad, durabilidad y eficacia, sin embargo esto sólo seguir una mejor comprensión de la patología de la lesión. A pesar de la técnica endovascular y tecnología de los dispositivos están disponibles para aplicar el tratamiento invasivo, los datos sobre seguridad y eficacia son insuficientes.
Futuro
Subvenciones para la investigación investigando CCSVI hasta ahora han sido premiados por siete proyectos de la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple y la Sociedad de Esclerosis Múltiple de Canadá ( Preguntas frecuentes sobre concesiones de New CCSVI, 2011 ). Obstrucción intencional venosa cerebral en un modelo animal de la EM también podría aclarar aún más el papel de un modelo vascular en la EM por la hipótesis de que la congestión venosa conduce a la disrupción de la BHE y permite la respuesta autoinmune. Además, la revisión de los registros de MS de una asociación entre IIH y la severidad de la esclerosis múltiple también puede ayudar a comprender mejor el papel de la obstrucción venosa.


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